Форма заявления на членство в АСМП

Председателю Некоммерческой организации

Ассоциация специалистов медицины плода

«Национальное общество пренатальной медицины»

Жученко Л.А.

ЗАЯВЛЕНИЕ


         Я, ______________________________________________, прошу принять меня в члены Некоммерческой организации Ассоциация специалистов медицины плода «Национальное общество пренатальной медицины» (АСМП). Цели и задачи Ассоциации разделяю, Устав АСМП признаю.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Врачебная специальность (основная):

Должность:

Основное место работы (учреждение):

Отделение полностью:

Населённый пункт:

Субъект РФ:

Паспорт серия и номер:

Выдан кем:

Дата выдачи:

Код подразделения:

ИНН

Мобильный телефон:

Рабочий телефон:

e-mail:

Я, _____________________________________________________, даю согласие Ассоциации специалистов медицины плода «Национальное общество пренатальной медицины» (г. Москва, Новохорошевский проезд д.19 к.1 кв.40) (далее АСМП) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей анкете в целях проверки их на соответствие требованиям, предъявляемым к своим членам и в целях участия в деятельности АСМП, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных. Обработка персональных данных может быть неавтоматизированной, автоматизированной с передачей полученной информации по информационно-телекоммуникационным сетям или без таковой и/или смешанной. Настоящее согласие даётся бессрочно и может быть отозвано путём подачи в АСМП письменного заявления.

Дата:

Подпись:

     

 

Примечание: Все заполненные по предоставленной форме Заявления на вступление в Ассоциацию просьба отправлять на почту info@fma-russia.ru, кроме того заявление следует распечатать, подписать и отправить письмом по адресу  123308, Москва, Новохорошевский проезд, д.19 к.1 кв.40.